Применение МРТ в исследовании вен головного мозга

Высшее образование:
Кардиолог
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ) Уровень образования — Специалист 1990-1996

Венозная мальформация (венозная ангиома).  

Встречается относительно часто  и не является истинной мальформацией, в большей степени представляет собой вариант строения венозного оттока. 

Течение обычно бессимптомное. Редко бывают судороги.

Венозная мальформация. Схема. Определяются мелкие расширенные венулы в виде «зонтика», «головы медузы», дренирующиеся в крупную транскортикальную вену, которая, в свою очередь впадает в верхний сагиттальный синус.

а) Т1 с внутривенным контрастированием. Стрелки показывают расширенные вены глубокого белого вещества, дренирующиеся в расширенную транскортикальную вену;  б) МР-венография с контрастированием показывает венозную дисплазию, дренирующуюся в расширенную внутреннюю мозговую вену. Венозная мальформация.

Показания к нейросонографии

Причины, требующие ультразвукового сканирования в роддоме, разнообразны. Основными из них являются:

  • гипоксия плода;
  • асфиксия новорожденных;
  • тяжелые роды (ускоренные/затяжные, с применением средств родовспоможения);
  • внутриутробная инфекция плода;
  • родовые травмы новорожденных;
  • инфекционные болезни матери в период вынашивания;
  • резус-конфликт;
  • кесарево сечение;
  • обследование недоношенных новорожденных;
  • обнаружение на УЗИ патологии плода во время беременности;
  • менее 7 баллов по шкале Апгар в родзале;
  • западание/выпячивание родничка у новорожденных детей;
  • подозрение на хромосомные патологии (согласно скрининг-исследованию во время беременности).

Показания к ультразвуковому исследованию в месячный срок:

  • подозрение на ВЧД;
  • врожденный синдром Аперта;
  • при эпилептиформной активности (НСГ является дополнительным методом диагностики головы);
  • признаки косоглазия и диагноза ДЦП;
  • обхват головы не соответствует норме (симптомы гидроцефалии/водянки мозга);
  • синдром гиперактивности;
  • травмы в области головы ребенка;
  • отставание в развитии психомоторики младенца;
  • сепсис;
  • ишемия головного мозга;
  • инфекционные заболевания (менингит, энцефалит и т.п.);
  • рахитичная форма тела и головы;
  • нарушения ЦНС вследствие перенесенной вирусной инфекции;
  • подозрение на новообразования (киста, опухоль);
  • генетические аномалии развития;
  • контроль за состоянием недоношенных малышей и др.

Виды ангиодисплазии

При всех видах ангиодисплазии в процесс вовлекаются в большей или меньшей степени сосуды нескольких типов, в зависимости от основного поражения различают несколько типов ангиодисплазий.

  • Венозные — при поражении вен хорошо заметны венозные образования, орган, в котором локализуется венозная мальформация, увеличивается в размерах.
  • артериовенозные мальформации, характеризующиеся прямой связью артерий с венами без участия капилляров.
  • Вены и лимфатические сосуды.
  • Капиллярные.
  • Патологии лимфатических сосудов — наблюдаются редко, проявляется в несимметричном поражении конечностей. Нога больного отекает, по внешнему виду болезнь похожа на «слоновость«. В отличие от этой болезни, ангиодисплазия за короткое время способна привести к появлению трофических язв на кожных покровах больной ноги.

Классифицируют также сосудистые мальформации по скорости кровотока в очаге поражения.

  • Высокоскоростные — к ним относятся артериальные дисплазии, аневризмы, артериовенозные свищи.
  • Низкоскоростные — венозные, капиллярные, лимфатические дисплазии.
Читайте также:  Бьюти-подготовка к весне. Правила ухода за кожей и волосами

Диагностика

  • Неврологический осмотр: позволяет выявить признаки поражения определенных областей головного или спинного мозга.
  • КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) головного либо спинного мозга — позволяет послойно изучить строение головного и спинного мозга, точно определить локализацию и размеры мальформации.
  • Ангиография: суть метода заключается во введении в сосудистое русло (в вену) контрастного вещества, которое четко видно на рентген-снимках.

    После введения контраста в сосудистое русло делают серию рентген-снимков головного или спинного мозга (зависит от того, какие имеются симптомы), на которых видно, как контраст заполняет сосуды, в том числе артериовенозную мальформацию, которая выглядит как клубок.

Механизм развития заболевания

В норме обогащенная кислородом кровь идет от сердца к тканям и органам. Сначала она протекает по артериям, затем артерия переходит в артериолы, по которым кровь уже поступает дальше в капилляры. Здесь имеется капиллярное ложе, где происходит обмен с клетками: они забирают у артерий кислород и питание и отдают отработанные продукты и углекислоту. Кровь проходит дальше по венам, оттуда поднимается снова к сердцу.

Механизм развития заболевания

В случае наличия АВМ кровь из артерий поступает в вены по трубке, которая называется свищом, в тканях при этом развивается гипоксия, а в венах, по которым течет артериальная кровь, создается повышенное давление.

По истечении времени свищи постепенно увеличиваются, расширяются, стенки артерий утолщаются. Если мальформация достаточно развита, кровоток в ней становится сильным, увеличивается сердечный выброс. В этих случаях вены выглядят как гигантские пульсирующие сосуды. Они не могут выдерживать такое давление (для этого не приспособлены), растягиваются и часто разрываются. Такое состояние сосудов может наблюдаться в любом участке тела. Если мальформация касается только вен, говорят о венозной ангиоме.

Лечение

Лечение – комплексное.

Основной вариант – операция с истечением сосудистого узла. Если очаги – поверхностные, то при своевременном выявлении устранении прогноз вполне благоприятный. В ходе проведения хирургического вмешательства пациентам остается уповать лишь на умелые руки кардиохирурга, эндоваскулярного хирурга.

Сегодня повсеместно внедряется радиохирургия — современный метод, позволяющий устранить полностью деформацию до 3 см в размерах. При поверхностной сосудистой мальформации в структурах мозга проводится хирургическое вмешательство. Хотя прогноз – неблагоприятный, если объем новообразования превышает 300см3.

В тяжелых случаях эмболизация с введением в очаг контрастного вещества с целью уменьшения узла в объеме, снижения вероятности кровотечений.

Основная цель при лечении – не допустить новых кровоизлияний. Для мониторинга развития болезни и удержания под контролем врачи в первую очередь назначают симптоматические препараты, далее проводится хирургического вмешательства по удалению очага заболевания. Нередко проводится эндоваскулярная эмболизация совместно с радио-хирургией.

Лучевая терапия назначается после операции. Способствует ззапиранию информации, утолщению кровеносных сосудов при подаче множественных сфокусированных лучей на очаг поражения.

Медикаментозное лечение обычно проводится, если патология не несет угрозы для жизни, например, очаг расположен в нижних конечностях. В случае поражения сосудов головного мозга и сердца применимы радиохирургические методы вмешательства. Чтобы повысить шансы на устранение очага нередко врачи проводят сразу 2 методики: сначала эмболизацию, затем – радиохирургию.

Читайте также:  Меланома. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение болезни

Патогенез

Диаметр ангиом может сильно отличаться – от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Наиболее распространенный тип образования имеет размеры около 20-30 мм.

Мальформация может локализоваться в любом из участков центральной нервной системы:

  • 80% ангиом расположены в верхних частях головного мозга;
  • из них 65% расположены в лобной, височной и теменной доле;
  • 15% приходится на сосудистые образования зрительного бугра, базальных ганглиев;
  • 8% это ангиома мозжечка;
  • 2,5% сосудистые сплетения в спинном мозге.

Врожденные гемангиомы

Врожденные гемангиомы являются аналогичной доброкачественной опухолю как и детские гемангиомы, но в отличие от детских, они полностью сформированы при рождении. Они также как и детские могут самостоятельно регрессировать и полностью исчезнуть.

На практике, врожденные гемангиомы появляются гораздо реже детских. Эти гемангиомы бывает трудно отличить от других врожденных поражений, в частности от фибросарком. Поэтому очень важно поставить точный диагноз поражения, избавив от не нужных хирургических вмешательств.

Рис:Врожденные гемангиомы: на бедре и на голове вместе с артериограммой питающих сосудов

Классификация

Церебральные мальформации бывают:

  • артериальными – сосудистое сплетение располагается на артериальном сосуде;
  • венозными – аномальные сосуды возникают на участке венозного сосуда;
  • артериовенозными – состоят из артерий и вен, капиллярная сеть в них отсутствует.

Артериальные и венозные мальформации выявляются достаточно редко. Артериовенозные мальформации обнаруживаются у большинства больных. Они могут быть фистулезными, рациозными и микромальформациями. У 75% пациентов обнаруживаются рациозные мальформации.

В зависимости от размеров аномальные сосудистые конгломераты разделяют на:

  • малые – их диаметр не более 3 см;
  • средние – от 3 до 6 см;
  • крупные – более 6 см.

Кроме вышеописанных классификаций, врачи используют и более сложные. Они применяются для оценки рисков, которые возникают во время хирургического вмешательства. В таких случаях каждому параметру (размер, место расположения образований по отношению к функциональным участкам мозга, тип дренирования и пр.

По своему типу мальформации церебральных сосудов классифицируются на артериовенозные, артериальные и венозные. Артериовенозные мальформации состоят из приводящей артерии, дренирующей вены и расположенного между ними конгломерата измененных сосудов. Выделяют фистулезную АВМ, рацинозную АВМ и микромальформацию. Около 75% случаев занимают рацинозные АВМ. Изолированные артериальные или венозные мальформации, при которых наблюдается извитость соответственно только артерии или только вены, встречаются достаточно редко.

По размеру церебральные АВМ подразделяются на малые (диаметром менее 3 см), средние (от 3 до 6 см) и большие (свыше 6 см). По характеру дренирования АВМ классифицируют на имеющие и не имеющие глубокие дренирующие вены, т. е. вены, впадающие в прямой синус или систему большой церебральной вены. Различают также АВМ, локализующиеся в или за пределами функционально значимых областей. К последним относят сенсомоторную кору, мозговой ствол, таламус, глубинные зоны височной доли, сенсорную речевую область (зону Ве́рнике), центр Брока, затылочные доли.

Читайте также:  Герпес на губах. Лечение быстро в домашних условиях

В нейрохирургической практике для определения риска оперативного вмешательства по поводу церебральных сосудистых мальформаций используется градация АВМ в зависимости от совокупности баллов. Каждому из признаков (размер, тип дренирования и локализация по отношению к функциональным зонам) присуждается определенное количество баллов от 0 до 3. В зависимости от набранных балов АВМ классифицируется от имеющей незначительный операционный риск (1 балл) до связанной с высоким операционным риском из-за технической сложности ее ликвидации, большого риска смертельного исхода и инвалидности (5 баллов).

Существует несколько форм, которые может принимать сосудистая мальформация. Для их систематизации используется принятая в 1996 году американская классификация ISSVA. Ее принципиальное отличие от других классификаций – разделение всех аномалий на опухоли и мальформации.

  1. Сосудистые опухоли: – инфантильная гемангиома (появляется в детстве); – врожденная гемангиома; – пучковидная гемангиома; – веретеноподобная гемангиоэндотелиома; – капошиформная гемангиоэндотелиома; – приобретенные опухоли.
  2. Мальформации: – капиллярные (телеангиоэктазии, ангоикератомы); – венозные (спорадические, гломангиомы, синдром Мафуччи); – лимфатические; – артериальные; – артериовенозные; – комбинированные.

Интракраниальные аневризмы

В зависимости от формы и этиологии различают мешотчатые, микотические, травматические, опухолевые, люэтические, атеросклеротические и расслаивающие итракраниальные аневризмы. Наиболее часто встречаются мешотчатые аневризмы. Интракраниальные аневризмы у детей редко проявляются клинически, однако, по данным одного крупного исследования, из 3000 больных с большой интракраниальной аневризмой примерно 2 % были в возрасте моложе 19 лет.

Возрастная кривая интракраниальных аневризм имеет двухфазный характер: вероятность их клинического проявления наибольшая в возрасте до 2 лет и после 10 лет. У детей аневризмы чаще локализуются в бассейне задних мозговых артерий и в области бифуркации внутренней сонной артерии; кроме того, у детей чаще, чем у взрослых, встречаются гигантские аневризмы.

Микотические аневризмы стали встречаться реже, что, возможно, связано с уменьшением частоты ревматического поражения сердца, более ранним лечением врожденных пороков сердца и применением антибиотиков при подозрении на инфекционный эндокардит. Тем не менее при субарахноидальных или внутримозговых кровоизлияниях у детей с поражением сердца, хронической легочной инфекцией, а также у инъекционных наркоманов следует заподозрить микотическую аневризму.

При некоторых заболеваниях частота интракраниальных аневризм повышена. К таким заболеваниям относятся коарктация аорты, аутосомно-доминантный поликистоз почек (поликистоз почек взрослого типа), фиброзно-мышечная дисплазия. Аневризмы мозговых артерий у детей с коарктацией аорты обычно проявляются клинически в подростковом или юношеском возрасте.

Риск образования аневризмы с аутосомно-доминантным поликистозом почек ниже, чем при коарктации аорты, но и при этом заболевании они редко проявляются в раннем детском возрасте. У больных с фиброзно-мышечной дисплазией риск интракраниальной аневризмы составляет 30–50 %. При синдроме Элерса — Данло типа IV, аутосомно-доминантном заболевании, для которого характерно нарушение синтеза коллагена III типа, повышен риск образования интракраниальных аневризм и расслаивания артериальной стенки.