Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса у ребенка

Исходя из строения ветвей пучка Гиса различают однопучковые, двухпучковые и трехпучковые блокады. При любом виде однопучковой блокады комплекс QRS расширен незначительно, его ширина остаётся в пределах верхней границы нормы или слегка увеличивается (0,08 — 0,11 сек.) При полной блокаде правой ножки Гиса, однако, он может быть расширен до 0,12 сек. и более.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада в проводящей системе предсердно-желудочкового пучка может возникать как на фоне полного благополучия у здоровых людей (блокады правой ножки пучка Гиса), так и являться следствием органического поражения сердечного миокарда. В некоторых случаях предсердно-желудочковая блокада является случайной находкой при ЭКГ-регистрации и становится поводом для прицельного обследования пациента на предмет наличия сердечной патологии.

Как правило, нарушение проведения электрического импульса обусловлено наличием очага в сердечной мышце с не типичной структурой (некроз, склероз, дефект миокарда), поэтому в большинстве случаев стойкие полные блокады ножек пучка Гиса являются следствием органической патологии сердечной мышцы.

Среди кардиальных причин возникновения блокады ножек пучка Гиса лидирующие позиции по частоте встречаемости занимают: гипертоническая болезнь со склонностью к кризовому течению, острая коронарная недостаточность и трансмурральный инфаркт миокарда, гипертрофические и дилатационные формы кардиомиопатий, а также применение оперативных методов лечения заболеваний сердца.

Достоверно доказана зависимость возникновения двухпучковых блокад и наличия у пациента патологии аортального клапана (врожденные аортальные пороки), а также коарктации дуги аорты.

Немаловажное значение в возникновении блокады имеет состояние электролитного баланса в организме. Так, гиперкалиемия и гиперкальциемия с сочетанным снижением уровня натрия в крови, может стать провокатором развития любой формы нарушения ритма сердечной деятельности, включая блокаду ножек пучка Гиса.

Существует отдельный тип блокад ножек предсердно-желудочкового пучка ятрогенного генеза (возникновение признаков блокады после применения отдельных групп лекарственных средств – антиаритмических, диуретических препаратов и сердечных гликозидов).

Основным патогенетическим механизмом развития нарушения проведения импульса по проводящим путям ножек пучка Гиса является возникновение фокального органического поражения в результате сдавления из-за отека, некроза с последующим склерозом, изменением возбудимости и длительности рефрактерного периода, уменьшения уровня потенциала на мембране.

Блокады волокон проводящей системы пучка Гиса не сопровождаются грубыми нарушениями ритма и неприятными ощущениями у больного, в связи с тем, что ножки предсердно-желудочкового пучка являются водителями ритма четвертого порядка, то есть они способны генерировать не более 30 импульсов в минуту, в отличие от синусно-предсердного узла, генерирующего до 80 импульсов в течение 1 минуты. При блокировании того или иного разветвления предсердно-желудочкового пучка импульсы начинают генерироваться и распространяться по проводящим путям волокон Пуркинье с замедленной частотой до 20 импульсов в минуту. Данные обстоятельства не несут угрозу для жизни пациента, однако продолжительное течение заболевания провоцирует необратимые изменения в головном мозге, обусловленные нарушением кровоснабжения мозговых структур.

Причины полной блокады левой ножки пучка Гиса

Причинами полного выпадения по левой ножке, т. е. блокады в пучке Гиса, оказываются:

* ишемия; * атеросклероз; * гипертонический криз; * пороки аорты.

Причинами БЛНПГ на ЭКГ, может стать нарушение проведения или блокада атриовентрикулярного узла, патологии сердца.

Реже блокаду проведения импульса вызывают:

* миокардит; * миокардиодистрофия; * тромбоэмболия артерии; * отравление гликозидами; * прием антиаритмиков, диуретиков; * гиперкалиемия.

Тяжелый прогноз при двухпучковых блокадах, когда нарушен импульс из атриовентрикулярного узла в обе ножки Гиса, а также при коарктации аорты. Это врожденное заболевание выявляется у детей по ЭКГ, а методы лечения целиком зависят от данных инструментального обследования и состояния ребенка.

Заболевания, которые создают риск блокады двух ножек Гиса или даже трехпучковой блокады в случае нарушения в правом пучке, развиваются при некоторых бактериальных инфекциях.

Бактерии вызывают инфекционный эндокардит. Это такое поражение сердечной сумки, при котором появляется озноб, лихорадка, поражение клапанов, что в 30% случаев может привести к смерти.

Вызываются эндокардиты стафилококками, стрептококками, энтерококками, а провоцируется заселение сердечной сумки патогенной микрофлорой ангинами, о которых не раз уже рассказывалось на страницах блога.

Дополнительный материал о причинных и лечении ангины прочтите здесь.

Можно ли умереть от ангины

Заразна ли ангина

Ангина

Блокады пучка Гиса

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек.

Читайте также:  Кисты сосудистых сплетений головного мозга у новорожденного

Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

   а. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е. представлен с двумя вершинами в виде буквы “М”.

   б. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения. 

Иными словами, в отведениях VI и V2 при блокаде правой ножки зубец T будет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме.

Ширина комплекса QRS также станет больше нормы: т.е. более 0,12 с.

Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях VI и V2 в виде буквы «М»
  3. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно ниже второго R2

Электрокардиографическими признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Расщепленность комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. (0,09-0,011)
  2. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно выше второго R2

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

3. Время возбуждения левого желудочка

Блокады пучка Гиса

В левых грудных отведениях ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″.

Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.

Электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6
  3. Дискордантное смещение ST и отрицательный Т в левых грудных отведениях V5 и V6 и в отведениях 1 и aVL

Электрокардиографическими признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение, деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6
  2. Ширина комплекса QRS 0,10-0,11

Электрокардиографические критерии блокады ветвей левой ножки пучка Гиса:

  • Угол α больше +90° (от +90 до +180) – блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
  • Угол α больше -30° (от -30 до -150) – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.Либо визуально:

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S больше зубца R – это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Если при выраженной правограмме во II отведении зубец R больше зубца S – это блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса

Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении;

       если она не превышает 0,12″ – нет блокады,

       в случае увеличения ширины более 0,12″ – имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки – следует посмотреть в грудные отведения и установить расщепленность (две вершины), уширение, деформацию желудочкового комплекса QRS;        если это наблюдается в правых грудных отведениях (VI,V2) – блокада правой ножки,        в левых грудных отведениях (V5,V6) – левой.

Варианты патологии

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

  • Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
  • Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
  • Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

Какой должна быть диета после инфаркта и вообще при заболеваниях сердца? Описание правил построения рациона вы найдете в нашей статье.

Трансмуральный инфаркт миокарда: что это такое, чем отличается от других форм заболевания и насколько легко поддается лечению? Выясните здесь.

К причинам указанного нарушения на электрокардиограмме относят:

  • кардиосклероз, вызванный атеросклерозом;
  • поражение сердечной мышцы;
  • инфаркт;
  • воспаление сердечной мышцы;
  • эндокардит, имеющий микробную природу;
  • миокардиодистрофия;
  • закупорка легочной артерии тромбом;
  • повышенное содержание калия в крови;
  • отравление сердечными гликозидами;
  • некоторые заболевания клапанов сердца;
  • разные новообразования в сердце;
  • мышечная дистрофия.

В исключительно редких случаях указанное нарушение может возникать и у здоровых лиц. Врачи отмечают следующие причины расстройства проводимости и ритма по указанному типу:

  • отравление алкоголем и никотином;
  • недостаточное поступление кислорода в организм в результате дыхательной недостаточности;
  • сахарный диабет.

Если причину возникновения данной патологии установить не удается, утверждают об идиопатической блокаде левой ветки пучка Гиса.

Блокада – это препятствие, мешающее нервному импульсу двигаться по проводящим путям сердца. Электрические сигналы могут замедляться или вовсе отсутствовать. Блокады локализуются на разных участках системы проводимости и разделяются на несколько типов:

  • синоатриальные (расположены в синусовом узле);
  • внутрипредсердные (находятся между синусовым и атриовентрикулярным узлами);
  • пучка Гиса (размещаются на ножках пучка и ветвях левой ножки, на нескольких пучках);
  • комбинированные (сочетание нескольких типов нарушений).

Неполная блокада затрудняет продвижение электрического сигнала. Полная непроходимость не дает возбуждению предсердий передаваться желудочкам, чем разобщает деятельность этих отделов сердечной мышцы.

На экг блокада срединной ветви левой ножки пучка гиса что это такое

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме «Нарушения сердечной проводимости».

При блокаде задней ветви левой ножки нарушается проводимость на протяжении задней ветви, которая может быть обусловлена различными причинами (нарушением проводимости, патологическим процессом, поражением межжелудочковой перегородки), в результате наблюдаются одинаковые изменения ЭКГ, которые невозможно с помощью обычной электрокардиографии различить.

Также как и при блокаде передней ветви, при блокаде задней ветви левой ножки ход возбуждения заметно не нарушается, меняется только порядок возбуждения левого желудочка — комплекс QRS не уширен, или уширен незначительно (на 0,01-0,02 с).

Для блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса характерно резкое отклонение эос вправо, при этом угол альфа больше 120° (RIII>RII>RI).

В силу того, что ЭКГ признаки блокады задней ветви левой ножки неспецифичны для нее, этот раздел электрокардиографии разработан не так хорошо, как ЭКГ при блокаде передней ветви. Диагноз блокады задней ветви ЛНПГ не может быть поставлен только на основании данных ЭКГ. Как правило, нужны дополнительные исследования.

Характерные признаки блокады задней ветви левой ножки:

  • комплекс QRS в отведениях I, aVL имеет вид rS (SI>RI);
  • в отведениях III, aVF — qr, R;
  • комплекс QRS не уширен или уширен незначительно;
  • изменения в грудных отведениях зачастую отсутствуют.

При постановке диагноза следует учитывать тот факт, что резкое отклонение эос вправо может отмечаться при гипертрофии правого желудочка, при вертикальном положении сердца у людей астенического телосложения, при деформации грудной клетки, при дистрокардии, при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта. В связи с этим блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса диагностируется, если:

  • ЭОС резко отклонена вправо, при этом нет хронических заболеваний легких, гипертрофии правого желудочка, вертикального расположения сердца в полости грудной клетки, деформации грудной клетки.
  • Внезапно проявляется на ЭКГ резкое отклонение эос вправо, особенно у больных с ишемией сердца; нередко после затяжного приступа стенокардии.

Следует учитывать, что в связи с большой толщиной и хорошим кровоснабжением, изолированное повреждение задней ветви левой ножки встречается очень редко. Чаще наблюдается сочетание блокады задней ветви левой ножки с блокадой правой ножки пучка Гиса.

О неполной блокаде задней ветви ЛНПГ говорят при отклонении эос вправо (угол альфа лежит в пределах от +90° до +120°) у людей старше 40 лет и отсутствии клинических данных о гипертрофии правого желудочка, деформации грудной клетки и вертикальном положении сердца. Диагностриуется неполная блокада задней ветви левой ножки еще труднее, чем полная блокада.

На экг блокада срединной ветви левой ножки пучка гиса что это такое

Этиология блокады задней ветви левой ножки во многом схожа с блокадой передней ветви, и наблюдается, при:

  • ишемической болезни сердца;
  • атеросклеротическом кардиосклерозе;
  • инфаркте миокарда, поражающем заднюю стенку левого желудочка (заднебоковую и переднебоковую стенку левого желудочка);
  • миокардитах и кардиопатиях различной этиологии;
  • идиопатическом склерозе и кальцинозе внутрижелудочковой проводящей системы сердца.

Блокада задней ветви левой ножки зачастую предшествует появлению нарушений атриовентрикулярной проводимости.

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме «Нарушения сердечной проводимости».

Блокада срединно-перегородочной ветви или собственно переднего разветвления приводит к задержке деполяризации передней стенки и передней части МЖП. Изолированная блокада этой ветви наблюдается редко, обычно при нераспространенном инфаркте передней стенки, гораздо чаще она сочетается с блокадой передней ветви левой ножки.

Изменения ЭКГ при блокаде срединно-перегородочной ветви появляются в горизонтальной плоскости обычно, так как эти пучки чаще направлены вперед. Деполяризация передней стенки идет с запаздыванием, волна возбуждения приходит со стороны задней и боковой стенок, т. е.

Читайте также:  Горизонтальная ось сердца на экг причины

вектор направлен вперед, поэтому в правых грудных отведениях V1, 2, иногда и V3, регистрируется высокий R, иногда несколько уширенный.

Комплект V1-3 представлен зубцами Rs или чаще qR, зубец Т в этих отведениях обычно отрицательный из-за поражения передней межжелудочковой артерии.

В V5, 6 q исчезает, комплекс типа Rs.

При диагностике этого вида блокады необходимо исключить состояния, сопровождающиеся высоким R в правых грудных отведениях (гипертрофию правого желудочка, задне-базальный инфаркт, тип А синдрома WPW, нормальный вариант ЭКГ).

Блокада передней ветви

При блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса определяются однообразные нарушения независимо от расположения очага поражения. Это объясняется тем, что реакция возбудимой структуры не доходит до верхних отделов передней стенки левой нижней камеры сердца.

Следовательно, при помощи стандартной электрокардиографии невозможно точно определить место, подверженное БПВЛНПГ возбуждение в правой нижней сердечной камере происходит стандартным образом. В левой нижней камере реакция возбудимой структуры распространяется поэтапно.

Данное отклонение может быть выявлено на фоне ряда кардиологических патологий:

  • хроническое поражение миокарда, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий и особенно это касается передней стенки левосторонней нижней камеры;
  • ишемический некроз участка миокарда передней стенки левосторонней нижней камеры;
  • воспаление сердечной мышцы;
  • значительное утолщение стенки левого желудочка;
  • патологическое расширение левой нижней камеры сердца, вызванное недостаточностью клапана аорты;
  • первичный изолированный склероз и отложение кальция в стенках проводящей системы;
  • врожденные пороки сердца.

Согласно статистике, БЛНПГ проявляется в возрасте старше 50 лет у 1,25% пациентов мужского пола. И в большинстве случаев этот показатель является единственным признаком развивающейся патологии в мышечном среднем слое сердца.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса происходят серьезные нарушения проводимости в задней ветви, которая может протекать с разными показателями. На ЭКГ отмечаются одинаковые отклонения, которые плохо поддаются дифференциации при помощи стандартной электрокардиографии.

Развивается такое состояние при патологиях схожих, как и при БПВЛНПГ:

  • недостаточность кровоснабжения миокарда;
  • атеросклероз коронарных артерий;
  • некроз участка миокарда, поражающий левый желудочек;
  • воспаления и другие изменения в сердечной мышце, вызванные самыми различными причинами;
  • отложение кальция и перерождение тканей в твердую соединительную.

Как правило, для уточнения нужно прибегнуть к дополнительным методам диагностики. В любом случае любая из вышеперечисленных блокад обнаруживается при полноценном обследовании и специалист по необходимости назначит дополнительные исследования перед постановкой точного диагноза.

Какие бывают блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса характеризуются замедлением или полным прекращением передачи импульса по одной ветви, двум или трём ветвям пучка соответственно. Основываясь  на анатомическом строении пучка Гиса, выделяют однопучковые, двухпучковые и трехпучковые блокады.

1.    Однопучковые блокады происходят при поражении только одной из ветвей пучка Гиса:

  • блокада правой ветви (ножки);
  • блокада левой передней ветви;
  • блокада левой задней ветви.

2.    Двухпучковые блокады – совместное поражение двух из трёх ветвей пучка Гиса:

  • блокада левой ножки (блокируются передняя и задняя ветви);
  • блокада правой и левой передней ветви;
  • блокада правой и левой задней ветви.

3.    Трёхпучковые блокады характеризуются одновременным поражением всех трёх ветвей пучка Гиса.

При любом варианте однопучковой блокады на кардиограмме (ЭКГ) комплекс QRS незначительно расширен, но его ширина находится в пределах верхней границы нормы или немного увеличивается (0,08 — 0,11 сек.) до 0,12 секунд.

Что такое пучок Гиса?

Сокращения миокарда осуществляются за счет проводящей системы сердца. Это совокупность особых кардиомиоцитов, в которых возникает возбуждение, и волокон, по которым импульсы проводятся ко всем структурам сердца.

Первая волна возбуждения, задающая основной ритм сердца, генерируется синусовым узлом, расположенным в верхушке правого предсердия. Импульс проходит по миокарду предсердий, заставляя его сокращаться, а также по трем межузловым трактам к атриовентрикулярному узлу. Он локализован в межпредсердной перегородке и отвечает за распространение возбуждения по желудочкам. Электрический импульс из АВ-узла достигает миокарда по волокнам пучка Гиса. Его ствол распадается в самом начале межжелудочковой перегородки на две ножки – правую и левую, отходящие к соответствующим отделам желудочкового миокарда. Левая ножка в толще сердечные мышцы разделяется на переднюю и заднюю ветви. Оканчивается пучок Гиса многочисленными разветвлениями – волокнами Пуркинье, которые пронизывают мышечную стенку образом, пучок Гиса – это фрагмент проводящей системы сердца, отвечающий за распространение электрического импульса и сокращение желудочков. Нарушение проводимости по его стволу или отдельным ветвям называется блокадой. В Международной классификации болезней десятого пересмотра БЛНПГ находятся в разделе I44 (код по МКБ-10 I44.4 – I44.7)