Клиника стенокардии, симптомы, признаки, приступ стенокардии, экг

Нестабильная стенокардия (НС) — это одна из форм острого коронарного синдрома (ОКС), причиной возникновения которого является отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки, что приводит к закупорке артерии. Только при НС, в отличие от инфаркта миокарда (другая форма ОКС), сосуд блокируется не полностью, и не происходит локальный некроз сердечной мышцы.

Стенокардия покоя, симптомы

При резко выраженном склерозе венечных артерий сердца приступ боли может возникнуть спонтанно в покое без видимой причины, часто ночью среди сна — стенокардия (грудная жаба) пока в подавляющем большинстве случаев появлению стенокардии покоя предшествует стенокардия напряжения. Стенокардию покоя объясняют преобладанием парасимпатических влияний. Однако возникновение ее, по — видимому, также связано с наблюдаемым в горизонтальном положении усилением работы сердца в связи с оттоком крови от нижних конечностей и понижением артериального давления.

Возникновению стенокардии могут способствовать обильный прием пищи, сопровождающийся вздутием кишок и подъемом диафрагмы, нервное или психическое напряжение, например, ожидание какого — либо важного события.

Весьма характерно воздействие на боль при стенокардии (не связанную с инфарктом миокарда) сосудорасширяющих средств, особенно нитроглицерина, который приводит через 0,5—1,5 мин к прекращению приступа.

Лицо во время приступа стенокардии часто бледное, с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, покрыто холодным потом. Иногда, наоборот, лицо красное, возбужденное. Конечности в большинстве случаев холодные. Иногда наблюдается гиперестезия кожи в области локализации боли и в месте ее иррадиации. Дыхание редкое и поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежен, иногда вначале учащен, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия либо частота пульса не отличается от нормы. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще всего — экстрасистолия, обычно желудочковая, реже — различного вида нарушения проводимости или мерцание предсердий. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление в норме.

Границы сердца и данные аускультации во время приступа обычно не изменяются. Анализы крови и мочи обычно не претерпевают отклонений от нормы или изменяются в соответствии с заболеванием, которое привело к приступу стенокардии (например, инфаркт миокарда, пороки сердца на фоне активного ревматизма); то же следует сказать о результатах биохимического исследования крови.

Диагностика стенокардии и ее симптоматика

Типичными симптомами при стенокардии являются:

  • ощущение дискомфорта и даже боли в грудной клетке;
  • зачастую боль возникает при физических нагрузках;
  • боль купируется в состоянии покоя или после приема короткодействующих нитратов.

Как правило, боль локализуется в нижней трети грудной клетки либо исключительно в левой ее части. Нередко бывает и так, что боль может отдаваться в левую руку, плечо или предплечье. Иногда боль доходит до кисти и может отдавать не только в мизинец, но и в безымянный палец. Боль иррадиирует в шею, нижнюю челюсть. Может казаться, что болят зубы и десны. Конечно, фактор здесь неприятный, однако пациент должен определить, что болит у него именно челюсть, а не сами десны и зубы. Отделение отдающей боли от реальной в рассматриваемой части тела позволит специалистам как можно быстрее разобраться с прочими симптомами и последующим их лечением.

Боль со стенокардией зачастую описывается как давящая, сжимающая. Она способна распространяться не только по левой части организма, но и отдавать в правую. Болевые ощущения, сопровождающиеся нехваткой воздуха или внезапным приступом страха, потливостью, определяют симптоматику лучше всего.

Возникающая при определенном роде нагрузок стенокардия называется стабильной. К видам постоянной нагрузки можно отнести следующие:

  • переход из холодного в теплое помещение и наоборот;
  • при коитусе;
  • при употреблении пищи;
  • при постоянной физической или эмоциональной нагрузке.
Читайте также:  Ишемическая болезнь сердца — симптомы и лечение

Это лишь малый перечень возможных ситуаций, которые могут спровоцировать проявление стенокардии.

Диагностика стенокардии должна не только подтвердить наличие ИБС, но и определить уровень сложности и стадию заболевания.

Прежде чем определять пациента на амбулаторное лечение, необходимо выявить допустимый предел нагрузок, при котором болезнь не дает о себе знать резкой болью. Нужно выявить факторы риска, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Как ставится диагноз

Как и при любой форме острого коронарного синдрома, при проведении диагностики нестабильной стенокардии критически важна правильная интерпретация симптомов. В частности, если у пациента есть один или более из следующих трех признаков, то их наличие — это серьезный аргумент для врача в пользу постановки диагноза какой-либо формы ОКС:

  • боли появились в покое, особенно если они длятся более 20 минут;
  • впервые возникший приступ, который значительно затрудняет физическую активность пациента;
Как ставится диагноз
  • эпизоды стабильной стенокардии становятся более частыми, длительными, а также появляются при наименьшем уровне стресса (физического или эмоционального).

После того, как врач заподозрил острый коронарный синдром, для подтверждения диагноза он назначает электрокардиограмму и специфический анализ крови (маркеры повреждения сердечной мышцы).

  • Нестабильная стенокардия экг-признаки — «ST сегмент» в норме. Отсутствует изменение серологических маркеров.
  • Если не наблюдается на электрокардиограмме подъем сегмента ST (что указывает на то, что артерия полностью заблокирована), а серологические маркеры повышены (что свидетельствует о повреждение ткани сердца), то это так называемый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
  • Если присутствует повышение серологических маркеров и подъем сегмента ST, то говорят о «большом» инфаркте миокарда (то есть инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST).
Как ставится диагноз

Инфаркт миокарда без подъема ST-сегмента и нестабильная стенокардия, симптомы и лечение которых практически ничем не отличаются, — это предвестники «большого» инфаркта. Они указывают на то, что произошел отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки, который частично перекрыл просвет артерии. По крайней мере малый поток крови сохранен, что отсутствует при последнем, когда возникает некроз миокарда. Если своевременно начать лечение, то можно этого избежать.

Варианты острого коронарного синдрома

Типы инфаркта по площади поражения

Трансмуральные (с зубцом Q)

и нетрансмуральные (без

зубца Q) ИМ.

а, б — трансмуральные ИМ;

в —субэндокардиальный

(нетрансмуральный) ИМ;

г — интрамуральный

(нетрансмуральный) ИМ

Крупноочаговый

Трансмуральные инфаркты, для которых характерны такие показатели ЭКГ:

  • Электрод А регистрирует зубец Q
  • Электрод Б — зубец R

Мелкоочаговый

  • Субэндокардиальный инфаркт. На ЭКГ видно смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, но зубец Q не регистрируется.
  • Интрамуральный инфаркт характеризуется некрозом стенки миокарда и сохранностью эндокарда и эпикарда.

Экг при стенокардии

  • Стабильная форма
  • Нестабильная форма
  • по теме

Стенокардия – патология, которая относится к группе ишемической болезни сердца и развивается в результате нарушения кровообращения или уменьшения тока крови на определенном участке сердечно-сосудистой системы. Для того чтобы подтвердить диагноз, необходимо не только узнать клиническую картину, но и выявить ЭКГ-признаки заболевания.

Различают следующие виды патологического состояния:

  • стабильная стенокардия напряжения;
  • вариантная (спонтанная);
  • нестабильная;
  • синдром Х или микроваскулярная.

Каждый вид поражения сердечной мышцы имеет свою причину развития, клиническую картину и ЭКГ-признаки.

Стабильная форма

Далее рассмотрены разновидности стабильной стенокардии и их особенности.

Стабильная стенокардия напряжения

Развивается в результате окклюзии атеросклеротической бляшкой сосудов сердца. Клинически проявляется болью приступообразного характера, локализующейся за грудиной. Боль носит сжимающий или жгучий характер и купируется нитроглицерином. Развивается болевой синдром на фоне повышенной физической нагрузки. Она также может иррадиировать в левое плечо, левую руку и т.д.

Вне приступа с помощью электрокардиографии можно обнаружить:

  • Гипертрофию левого желудочка (горизонтальная электрическая ось сердца отклонена влево, увеличивается амплитуда R-зубцов в левых грудных отведениях, S-зубцов в правых грудных отведениях).
  • Наличие рубцов, которые свидетельствуют о перенесенном инфаркте миокарда (Q – патологический зубец в грудных или стандартных отведениях).
  • Нарушения ритма и проводимости (различные АВ- и внутрижелудочковые блокады).
  • Комплекс QRS умеренно увеличивает свою длительность (до 0,1 с).
  • Удлинение интервала Q-T/
  • Неспецифические изменения Т–зубца (сглаженный, двухфазный, высокий).
  • Сегмент R-ST ниже изоэлектрической линии.
Читайте также:  Пучок махейма в сердце. Дополнительные проводящие пути

Данные, зарегистрированные вне приступа стенокардии, не являются патогномоничными (характерными только для стенокардии). Они также развиваются при заболеваниях, при которых развивается гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, пороки сердца, атеросклероз).

Во время приступа стенокардия на ЭКГ проявляется:

  • снижением сегмента R-ST ниже изоэлектрической линии (это значит, что ишемия развилась в субэндокардиальном отделе);
  • сглаженным двухфазным или инверсионным Т-зубецом.

Важно дифференцировать патологию с другими изменениями со стороны миокарда

Экг при стенокардии

Если данные признаки отмечаются в грудных отведениях, то это ишемия передней стенки левого желудочка. Если эти признаки в стандартных отведениях II, III, а также в AVF, то это ишемия в заднедиафрагмальной области.

Спонтанная (вариантная)

Инфаркт миокарда на ЭКГ

Данный вид был описан Принцметаллом. Она характеризуется тем, что развивается внезапно, в результате резкого спазма коронарных артерий без воздействия видимых провоцирующих факторов.

Проявляется тяжелым болевым синдромом чаще в ночное время суток или в утренние часы. Экг при стенокардии показывает:

  • Подъем R-ST выше изолинии (значит, ишемический участок находится в трансмуральном отделе).
  • Нарушения ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия, АВ-блокады II, III степени).

После купирования приступа сегмент R-ST возвращается к изолинии.

Микроваскулярная

Развивается чаще у женщин старшего возраста (старше 45 лет). Возникает атипичный болевой синдром, который появляется на фоне эмоционального потрясения или стрессовой ситуации. Нитроглицерин не всегда может купировать данный приступ. На ЭКГ выявляются неспецифические изменения Т-зубца, неглубокое снижение сегмента R-ST.

Нестабильная форма

Характеризуется участками ишемии, развившимися в результате закупорки сосудов осложненной атеросклеротической бляшкой. Нестабильная стенокардия бывает нескольких видов.

Впервые возникшая

Диагностируется, когда приступы стенокардии напряжения появились ≤ 30 дней назад. Сначала болевой синдром напоминает приступ стабильной стенокардии.

Но со временем продолжительность приступа увеличивается, боли усиливаются, необходимо для купирования большое количество нитроглицерина.

Присоединяются к симптомам удушье, головокружение, возникающие на фоне обычной или незначительной физической нагрузки.

Стабильная стенокардия напряжения

При стенокардии напряжения возникают кратковременные эпизоды ишемии миокарда во время физической нагрузки, а также под действием других факторов (холодная погода, стресс, прием пищи). Клинически это проявляется приступом загрудинной боли. На ЭКГ в момент приступа регистрируют депрессию сегмента ST и/или отрицательные зубцы T.

После прекращения приступа депрессия сегмента ST исчезает (отрицательные зубцы T могут сохраняться несколько дольше). Поэтому регистрация кардиограммы вне приступа часто малоинформативна.

Стабильная стенокардия напряжения

Посмотрите на две кардиограммы, записанные у одной и той же пациентки во время приступа стенокардии и после прекращения боли.

Женщина 70 лет поступила в отделение неотложной помощи по поводу болей в брюшной полости, связанных с нарушением проходимости кишечника. Как выяснилось, абдоминальные симптомы были связаны с дивертикулезом кишечника.

Во время обследования пациентка почувствовала острую боль в грудной клетке. Была записана ЭКГ 1. На кардиограмме зарегистрирована депрессия ST в отведениях I, II, aVF, V3-V6, а также реципрокная элевация ST в aVR. Таким образом, было установлено, что имел место приступ стенокардии.

Через несколько минут боль в груди спонтанно прекратилась и была записана ЭКГ 2, где положение сегмента ST во всех перечисленных отведениях практически соответствует норме.

Стабильная стенокардия напряжения

ЭКГ 1. Кардиограмма пациента, снятая во время приступа стенокардии

ЭКГ 2. Кардиограмма пациента, снятая у той же пациентки после окончания приступа стенокардии

Если бы у этой пациентки кардиограмма была записана через некоторое время после прекращения боли, то диагноз стенокардии было бы трудно подтвердить.

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения проводят нагрузочные тесты: регистрация ЭКГ во время физической нагрузки, мониторирование ЭКГ по Холтеру и другие методы.

Стабильная стенокардия напряжения

Посмотрите на ЭКГ 3

ЭКГ 3. Изменения в грудных отведениях у пациента со стенокардией напряжения при физической нагрузке

На ЭКГ 3 приведен пример изменения кардиограммы у пациента с ИБС на фоне нагрузки. Пациенту с жалобами на загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке, записали ЭКГ в покое (вне приступа). Как видно на верхней кардиограмме, нарушений не было выявлено. Затем пациента попросили выполнить физическую нагрузку (ходьба) и повторно записали ЭКГ, когда он сообщил о возникновении дискомфорта в грудной клетке. На нижней кардиограмме видно достоверное снижение сегмента ST грудных отведениях. Достоверным признаком ишемии при тесте с физической нагрузкой считается снижение сегмента ST, измеренное через 0,08 с (через 2 мм) после точки J, не менее, чем на 1 мм. Таким образом, диагноз стенокардии напряжения подтвержден.

Читайте также:  Гипертрофия правого предсердия на ЭКГ: признаки и лечение патологии

Расшифровка результатов

Электрокардиограмма является эффективным и легкодоступным способом выявления патологий с сердцем. После обследования врач обращает внимание на зубцы, интервалы и сегменты. Учитывается их наличие, направленность и последовательность. Малейшие отклонения от нормы свидетельствуют о нарушении работы сердца. А также выявляются параметры в работе сердечной мышцы (ритм, частота сокращения, проводимость).

Нормой является:

  • QRS (длительность сокращения желудочков) 0,06–0,1 сек.;
  • P (процесс сокращение и расслабления предсердий) 0,07–0,11 сек.;
  • Q (возбуждения желудочка) 0,03 сек.;
  • T (процесс расслабления желудочка) 0,12–0,28 сек.;
  • PQ (время импульса) 0,12–0,20 сек.;
  • ЧСС 60–80 уд./мин.

Если будут отклонения от нормы, вас отправят на консультацию к кардиологу, который, основываясь на показаниях ЭКГ, предложит схему лечения.

Дифференциальная диагностика

Зарегистрированные изменения сегмента ST и зубца Т характерны не только для стенокардии. Они наблюдаются при дистрофических нарушениях миокарда различных причин, миокардитах, электролитных нарушениях.

Отличить их помогают медикаментозные пробы:

  • положительные изменения после приема Нитроглицерина указывают на ишемию сердца ;
  • улучшение ЭКГ-картины после приема калийсодержащих препаратов не характерно для ИБС, а подтверждает электролитные изменения;
  • положительный результат после приема Обзидана более характерен для миокардиодистрофии нейроэндокринного происхождения, но возможен и при стенокардии.

Диагностические методики

Исследование предполагает несколько способов.

ЭКГ в покое

Диагностические методики

Является стандартной методикой, проводится в любой больнице. Если анализ дал недостоверный результат, пациента направляют на другое исследование ЭКГ.

ЭКГ в состоянии покоя

ЭКГ с нагрузкой

Основывается на нагрузке на организм с помощью велотренажера или тредмил-теста. В пищевод исследуемого вводят датчик, который измеряет его сердечную стимуляцию под воздействием физической нагрузки. Этот способ позволяет обнаружить сердечные патологии, которые в состоянии покоя ни как себя не проявляют. Дополнительно проводят кардиограмму в покое после нагрузок. Если после приседаний в течение минуты у пациента ЧСС увеличилась на 20 процентов, то это считается нормой. Увеличение ЧСС на 50 процентов показывает сниженную выдержку сердца.

Диагностические методики

Тредмил тест

ЭКГ после приступа

В большинстве случаев инфарктное поражение миокарда на электрокардиограмме проявляется ишемическими нарушениями в районе левого желудочка. Правая сторона миокарда поражается крайне редко. Патология может быть видна на передней, боковой и задней поверхности. На кардиограмме это видно так:

  1. При поражении передней стенки изменяются показатели V1-V
  2. Если поражена боковая стенка, то это покажут отведения V3-V5.
  3. Если пациент пережил нижний диафрагмальный инфаркт, то это покажет усиленное отведение AVF. Увеличение зубцов R и Q подтверждает наличие верхнего инфаркта.
Диагностические методики

Диагностика после приступа ЭКГ может показать распространение очага некроза:

  1. Мелкоочаговый инфаркт проявляется отрицательным коронарным Т и смещенным интервалом ST.
  2. Крупноочаговый инфаркт провоцирует изменения во всех отведениях.

Заключение

Сейчас существует много различных болезней сердца, которые могут сопровождаться мучительными и болезненными симптомами. Прежде чем начать их лечение, необходимо провести диагностику, выяснить причину проблемы и по возможности устранить ее.

На сегодняшний день проведение электрокардиограммы является единственным эффективным методом в диагностике патологий сердца, который еще и полностью безвредный и безболезненный. Такой метод подходит всем – и детям, и взрослым, а также является доступным, эффективным и высокоинформативным, что очень важно в условиях современной жизни.

  • развернутый опрос обследуемого;
  • анализ истории болезни;
  • физический осмотр;
  • инструментальные и лабораторные исследования;
  • дифференциальная диагностика стенокардии и заболеваний со схожей клинической картиной.